張彩霞¹，徐妍²，白希婧³，萬啟龍⁴，楊學(xué)文^4*

1.重慶三峽中心醫(yī)院口腔分院頜面外科 重慶 萬州 404000；
2. 廣州醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院東風(fēng)西門診；
3. 天津市口腔醫(yī)院頜面外科；

4. 武漢大學(xué)口腔醫(yī)院。

目的：總結(jié)和分析口腔頜面部不同手術(shù)中使用鈦板出現(xiàn)異常情況的原因并提出相應(yīng)的預(yù)防和處理措施。

方法：對28例鈦板裸露、螺釘松動或脫落及鈦板斷裂患者的手術(shù)類型、手術(shù)時的情況，鈦板出現(xiàn)異常情況的時間等進行了回顧性分析與研究。

結(jié)果：局部軟組織張力過大 ，清創(chuàng)不徹底，鈦板所固定的骨段不健康以及操作過程中不規(guī)范是鈦板出現(xiàn)裸露和螺釘松動的主要原因。手術(shù)中反復(fù)彎制鈦板，鉆孔時裂鉆緊貼鈦板邊緣，容易導(dǎo)致術(shù)后鈦板斷裂。

結(jié)論：鈦板放置位置和操作過程應(yīng)遵循堅固內(nèi)固定的基本原則，術(shù)區(qū)軟組織避免過度牽拉和損傷，術(shù)中盡量減少鈦板彎制的次數(shù)，在嚴(yán)重污染和繼發(fā)感染的骨創(chuàng)面應(yīng)慎用堅固內(nèi)固定技術(shù)。

[中圖分類號]?R782. 2??[文獻標(biāo)志碼]?A

[文獻標(biāo)志碼] 1671-7651(2015)08-0814-03

2.3??在取出鈦板的21例患者中發(fā)現(xiàn)鈦板周圍的軟組織有炎性增生反應(yīng)，骨段端有新生的骨痂生長，鈦板周圍骨膜末與骨組織緊密貼合。

RIF技術(shù)提供的三維方向穩(wěn)定性可改變骨折段面的力學(xué)環(huán)境，保證了局部血供的迅速恢復(fù)和破骨細胞、成骨細胞的迅速增殖，從而加速了骨段間的穩(wěn)定性，使頜骨的功能得以迅速恢復(fù)。臨床使用的RIF系統(tǒng)多采用鈦合金，它具有良好的生物相容性，這在臨床工作中也得到了證實^[1~3]。

放置鈦飯的骨段區(qū)其軟組織的覆蓋和貼合非常重要^[3]，它不僅可以促進傷口的正常愈合，也為骨折段端血供的恢復(fù)提供了保障。若骨段固定區(qū)域軟組織縫合、處理不當(dāng)，或鈦板位置放置靠近創(chuàng)緣，容易發(fā)生鈦板裸露。在本組病例中3例常規(guī)正頜手術(shù)，3例頜骨骨折和1例骨移植的患者，由于縫合時軟組織內(nèi)卷，拆線時發(fā)現(xiàn)傷口裂開，鈦板部分裸露。術(shù)后短期內(nèi)，發(fā)現(xiàn)有鈦板裸露，多為傷口創(chuàng)緣裂開，可采取局部換藥，并用碘仿紗條覆蓋創(chuàng)面，避免不良剌激。若換藥超過2周，傷口仍未愈合，分泌物較少時，可進行清創(chuàng)縫合。若分泌物過多，提示手術(shù)區(qū)有感染，應(yīng)考慮取出鈦板?，并對骨段進行妥善處理。

腭裂患者在接受正頜手術(shù)時，因腭部軟組織疤痕，部分患者需同期做牙槽裂植骨，軟組織切口較常規(guī)正頜手術(shù)有所不同，且手術(shù)時間長，植骨區(qū)軟組織易受損傷。上頜骨前移后，在前頜骨和上頜骨間需放置鈦板，以維持頜骨的穩(wěn)定性，使局部軟組織張力過大。另外，口內(nèi)植骨和頜骨骨折的患者，軟組織傷口一般較長，口腔內(nèi)自潔作用較差。隨著張閉口運動的增加和咀嚼過程的剌激，傷口容易裂開，導(dǎo)致鈦板裸露，這種情況多發(fā)生在術(shù)后2個月左右，本組另7例鐵板裸露的患者屬于這種情況。此時出現(xiàn)鈦板裸露，一般范圍較大，由于軟組織傷口長時間受不良剌激，局部換藥己無作用，應(yīng)考慮及時取出鈦板。

結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)報道^[4,5]，筆者認(rèn)為要使放置鈦板的骨段區(qū)其軟組織的覆蓋和貼合較理想應(yīng)做到以下幾點：1)? 口腔內(nèi)軟組織切口慎用電刀，以保證軟組織創(chuàng)緣血供；2）在鈦板放置區(qū)軟組織避免過渡牽拉和損傷，如手術(shù)時間長可進行必要保護；3）縫合時要遵循口腔頜面外科縫合原則，應(yīng)盡量減少或采取措施降低軟組織的張力，并避免軟組織創(chuàng)緣內(nèi)卷。

口腔頜面外傷近幾年呈逐漸上升趨勢，在頜面外傷中除可能發(fā)生骨折、骨質(zhì)裸露或缺損外，其周圍軟組織也會有不同程度的水腫和損傷。尤其是爆炸傷患者，其軟組織創(chuàng)緣常有燒灼及震蕩傷，易發(fā)生局部軟組織的壞死^[6]。在本組20例頜骨骨折患者中，多為粉碎性骨折，骨段的復(fù)位和固定有一定困難，且往往需要兩塊以上的鈦板固定在很狹窄的骨段上，以維持其穩(wěn)定性。加之相應(yīng)部位的軟組織有不同程度的壞死和損傷，血供較差，這些患者多在骨折復(fù)位固定術(shù)1~2個月發(fā)生局部疼痛，粘膜或皮膚出現(xiàn)瘺道，且時常有分泌物流出（圖1)。沿竇道可探到鈦板或螺釘，本組患者中5例訴有松動螺釘從瘺道排出（圖2 ）。這可能與鈦板固定區(qū)骨質(zhì)不健康導(dǎo)致局部感染，發(fā)生排斥反應(yīng)，或與螺釘所在區(qū)域骨皮質(zhì)較少，螺釘固定不牢有關(guān)。當(dāng)皮膚或粘膜紅腫并有瘺道?，甚至有螺釘從竇道排出，此時局部換藥或使用抗生素雖可減輕患者疼痛和不適感，但不能解決根本問題。應(yīng)在病情穩(wěn)定時及時取出鈦板，并對感染的軟硬組織進行處理。

參考國內(nèi)外學(xué)者的觀點^[7,8]，本文建議在對口腔頜面外傷患者骨折段固定時應(yīng)注意：1)在鈦板放置位置和操作過程應(yīng)遵循RIF的基本原則，螺釘應(yīng)距骨段端2mm以上，且固定在皮質(zhì)骨上；2）鉆孔時鉆頭速度不宜過快，并應(yīng)充分冷卻；3）在鈦板放置區(qū)軟硬組織有嚴(yán)重?fù)p傷時應(yīng)徹底清創(chuàng)，保證螺釘固定在健康骨質(zhì)上，同時軟組織應(yīng)采用定向縫合或在較小的張力下縫合。

國外一些學(xué)者通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，存在嚴(yán)重污染和繼發(fā)感染的骨創(chuàng)面不宜采用RIF技術(shù)，有研究資料表明^[3,6]：在上頜骨手術(shù)中，骨段間使用RIF和不銹鋼絲固定的感染率平均為2%，在下頜手術(shù)中，使用RIF的感染率為9%，使用不銹鋼絲固定的患者感染率僅為3%。通過上述病例的分析，我們也支持這個觀點。在頜骨創(chuàng)傷嚴(yán)重，且軟組織有缺損的情況下，要慎用RIF技術(shù)。

由于頜骨的特殊結(jié)構(gòu)，加之頜面外傷和正頜術(shù)后頜骨的移動，在進行骨段固定時，使用的鈦板常需塑型，以便被動貼合于骨面上^[3]。?在操作過程中若對上下頜骨形態(tài)和弧度不甚了解而反復(fù)彎制鈦板，容易造成鈦板微裂或金屬疲勞?，加之這些鈦板常固定于應(yīng)力集中區(qū)，隨著頻繁的張閉口運動及頜骨受力，容易發(fā)生鈦板斷裂，本組鈦板斷裂的患者中有4例是這種情況（圖3）。另外，在許多口腔頜面外科手術(shù)中，需通過口內(nèi)途徑固定鈦板，手術(shù)視野暴露有時不充分，器械不能在正常角度下使用，尤其時在鉆孔時，鉆頭反復(fù)摩擦鈦板孔邊緣，使其變薄、變窄，鈦板的強度明顯減弱，也是手術(shù)后造成鈦板斷裂的原因之一，本組鈦板斷裂的患者中有1例屬這種情況。鈦板斷裂后，患者僅有局部不適感，均在術(shù)后復(fù)診拍攝X線片時發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)鈦板斷裂后，應(yīng)囑患者減少張閉口運動，以防鐵板斷段刺傷周圍組織，并應(yīng)盡早取出鐵板。

【文章來源】口腔醫(yī)學(xué)研究

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慈北正頜內(nèi)固定系統(tǒng)：